ひとり親家庭等医療費受給資格証交付申請書
申請書名 | ひとり親家庭等医療費受給資格証交付申請書(PDF形式 104KB) (注1)(注2) |
---|---|
対象者 | 助成対象者についてはこちらからご覧ください |
所得による支給制限 | 有 (所得制限基準額については、こちらからご覧ください(PDF形式 171KB)) |
この申請書が必要となるとき | ひとり親家庭等医療費受給資格証の交付を受けようとする方 |
申請期間 | |
記載要領 | ひとり親家庭等医療費受給資格証交付申請書(記載要領)(PDF形式 970KB) |
押印(印かん)の有無 | 有 |
添付書類 |
|
郵便受け付けの可否 | 可 |
その他 |
|
(注1) 上記リンクテキストをクリックすると、新しいウィンドウが開きます。
(注2) 申請書をダウンロードするには、Adobe Readerが必要です。お持ちでない方はこちらよりAdobe Readerをダウンロードしてください。(無償) (外部リンク・新しいウィンドウが開きます)