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トップ > 暮らし > 届出・手続き > 申請書ダウンロード > 重度心身障害老人等医療費助成申請書

重度心身障害老人等医療費助成申請書

申請書名重度心身障害老人等医療費助成申請書(PDF形式 136KB)
(注1)(注2)
対象者助成対象者についてはこちらをご覧ください
この申請書が必要となるとき医療費の助成を受けようとする方。
申請期間 
記載要領重度心身障害老人等医療費助成申請書(記載要領) (PDF形式 970KB)
をご覧ください
押印(印かん)の有無
添付書類
  • 後期高齢者医療被保険者証(写)
  • 受給資格を証する書類:身体障害者手帳または奈良県発行の療育手帳(写)等
  • (大和郡山市で市民税が課税されている方は不要)住民税課税(非課税)証明書
  • (代理人申請の場合)委任状(PDF形式 102KB)
郵便受け付けの可否
その他


(注1) 上記リンクテキストをクリックすると、新しいウィンドウが開きます。
(注2) 申請書をダウンロードするには、Adobe Readerが必要です。お持ちでない方はこちらよりAdobe Readerをダウンロードしてください。(無償) (外部リンク・新しいウィンドウが開きます)

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