医療費助成金交付請求書
申請書名 | 医療費助成金交付請求書(PDF形式 449KB) (注1)(注2) |
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対象者 | 医療費助成制度の給付を受けておられる方(すでに受給資格証をお持ちの方) |
この申請書が必要となるとき | 受給資格証の提示をしないで医療を受けたとき(奈良県外で受診したとき等) |
申請期間 | 診療を受けてから5年以内 |
押印(印かん)の有無 | 要 |
添付書類 | 領収書(保険点数の記載のあるもの。原本または写し) |
郵便受け付けの可否 | 可 |
その他 |
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