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トップ > 暮らし > 届出・手続き > 申請書ダウンロード > 医療費助成金交付請求書

医療費助成金交付請求書

申請書名医療費助成金交付請求書(PDF形式 449KB)
(注1)(注2)
対象者医療費助成制度の給付を受けておられる方(すでに受給資格証をお持ちの方)
この申請書が必要となるとき受給資格証の提示をしないで医療を受けたとき(奈良県外で受診したとき等)
申請期間診療を受けてから5年以内
押印(印かん)の有無
添付書類領収書(保険点数の記載のあるもの。原本または写し)
郵便受け付けの可否
その他


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