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トップ > 暮らし > 届出・手続き > 申請書ダウンロード > 国民健康保険療養費支給申請書

国民健康保険療養費支給申請書

申請書名国民健康保険療養費支給申請書
(PDF形式 130KB)(注1)(注2)
対象者大和郡山市の国民健康保険に加入している人
この申請書が必要となるとき
  1. やむを得ず保険証を持たずに治療を受けたとき。
  2. 医師が治療上必要と認めたコルセットなどの補装具代がかかったとき。
  3. その他、国民健康保険療養費の支給対象となるとき。 
申請期間随時
押印(印かん)の有無
添付書類
  • やむを得ず保険証を持たずに治療を受けたとき。
    診療内容の明細書
    医療機関の領収書
  • 医師が治療上必要と認めたコルセットなどの補装具代がかかったとき。
    医師の意見書か診断書
    装具装着証明書
    領収書・明細書
  • その他、申請の内容によって、添付書類は異なります。詳しくはお問い合わせください。
郵便受け付けの可否不可
その他添付書類は原本をお持ちください。
制度について詳しくは、こちらをご覧ください。


(注1) 上記リンクテキストをクリックすると、新しいウィンドウが開きます。
(注2) 申請書をダウンロードするには、Adobe Readerが必要です。お持ちでない方はこちらよりAdobe Readerをダウンロードしてください。(無償) (外部リンク・新しいウィンドウが開きます)

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