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トップ > 暮らし > 届出・手続き > 申請書ダウンロード > 国民健康保険特別療養費支給申請書

国民健康保険特別療養費支給申請書

申請書名国民健康保険特別療養費支給申請書 
(PDF形式 60KB)(注1)(注2)
対象者国民健康保険被保険者資格証明書の交付を受けている世帯
この申請書が必要となるとき国民健康保険被保険者資格証明書を使って医療機関等を受診し、医療費の全額(10割)を支払ったとき。
申請期間随時
押印(印かん)の有無
添付書類医療機関の領収書
郵便受け付けの可否不可
その他添付書類は原本をお持ちください。


(注1) 上記リンクテキストをクリックすると、新しいウィンドウが開きます。
(注2) 申請書をダウンロードするには、Adobe Readerが必要です。お持ちでない方はこちらよりAdobe Readerをダウンロードしてください。(無償) (外部リンク・新しいウィンドウが開きます)

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