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トップ > 暮らし > 届出・手続き > 申請書ダウンロード > 国民健康保険食事療養・生活療養標準負担額減額差額支給申請書

国民健康保険食事療養・生活療養標準負担額減額差額支給申請書

申請書名国民健康保険食事療養・生活療養標準負担額減額差額支給申請書
(PDF形式 67KB)(注1)(注2)
対象者大和郡山市の国民健康保険に加入している人
この申請書が必要となるとき住民税非課税世帯の人が入院し、事前に標準負担額減額認定証の交付を受けていなかったとき。
申請期間随時
押印(印かん)の有無
添付書類医療機関の領収書
過去1年以内に合計90日以上入院していた人は、入院期間のわかるもの。
郵便受け付けの可否不可
その他添付書類は原本をお持ちください。
制度について詳しくは、こちらをご覧ください。


(注1) 上記リンクテキストをクリックすると、新しいウィンドウが開きます。
(注2) 申請書をダウンロードするには、Adobe Readerが必要です。お持ちでない方はこちらよりAdobe Readerをダウンロードしてください。(無償) (外部リンク・新しいウィンドウが開きます)

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