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トップ > 暮らし > 届出・手続き > 申請書ダウンロード > 国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書

国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書

申請書名 国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書
(PDF形式 65KB)(注1)(注2)
対象者 大和郡山市の国民健康保険に加入している人
この申請書が必要となるとき 次のいずれかに該当する治療を受けるとき。
  1. 人工腎臓を実施している慢性腎不全(人工透析)
  2. 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害または先天性血液凝固第Ⅸ因子障害(血友病)
  3. 抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
    (HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る)
申請期間 随時
押印(印かん)の有無
添付書類  
郵便受け付けの可否
その他 申請には医師の記名・押印が必要です。
制度について詳しくは、こちらをご覧ください。


(注1) 上記リンクテキストをクリックすると、新しいウィンドウが開きます。
(注2) 申請書をダウンロードするには、Adobe Readerが必要です。お持ちでない方はこちらよりAdobe Readerをダウンロードしてください。(無償) (外部リンク・新しいウィンドウが開きます)

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