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トップ > 暮らし > 届出・手続き > 申請書ダウンロード > 国民健康保険移送費支給申請書

国民健康保険移送費支給申請書

申請書名 国民健康保険移送費支給申請書
(PDF形式 69KB)(注1)(注2)
対象者 大和郡山市の国民健康保険に加入している人
この申請書が必要となるとき 医師の指示により、入院・転院が必要な場合や緊急でやむを得ない場合に、移送の費用を支払ったとき。
申請期間 随時
押印(印かん)の有無
添付書類
  • 医師の意見書
  • 領収書(移送区間、距離、方法のわかるもの)
郵便受け付けの可否 不可
その他 添付書類は原本をお持ちください。
制度について詳しくは、こちらをご覧ください。


(注1) 上記リンクテキストをクリックすると、新しいウィンドウが開きます。
(注2) 申請書をダウンロードするには、Adobe Readerが必要です。お持ちでない方はこちらよりAdobe Readerをダウンロードしてください。(無償) (外部リンク・新しいウィンドウが開きます)

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