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トップ > 暮らし > 届出・手続き > 申請書ダウンロード > 国民健康保険高額療養費概算払申請書

国民健康保険高額療養費概算払申請書

申請書名国民健康保険高額療養費概算払申請書
(PDF形式 62KB)(注1)(注2)
対象者大和郡山市の国民健康保険に加入している人
この申請書が必要となるとき医療費が高額になって、高額療養費の支給を受けられるような場合で、医療機関への支払が困難なとき。
申請期間随時
押印(印かん)の有無
添付書類医療機関の請求書
郵便受け付けの可否不可
その他添付書類は原本をお持ちください。
詳しくは保険年金課給付係までご相談ください。


(注1) 上記リンクテキストをクリックすると、新しいウィンドウが開きます。
(注2) 申請書をダウンロードするには、Adobe Readerが必要です。お持ちでない方はこちらよりAdobe Readerをダウンロードしてください。(無償) (外部リンク・新しいウィンドウが開きます)

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