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トップ > 暮らし > 届出・手続き > 申請書ダウンロード > 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

申請書名 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
(PDF形式 112KB)(注1)(注2)
対象者 大和郡山市の国民健康保険に加入している人
この申請書が必要となるとき 1年間に国民健康保険と介護保険の両方で高額の支払いをして、一定の金額(自己負担限度額)を超えたとき。
申請期間 随時
押印(印かん)の有無
添付書類 国民健康保険健康、介護保険を使って支払いをした領収書
郵便受け付けの可否 不可
その他 添付書類は原本をお持ちください。
制度について詳しくは、こちらをご覧ください。


(注1) 上記リンクテキストをクリックすると、新しいウィンドウが開きます。
(注2) 申請書をダウンロードするには、Adobe Readerが必要です。お持ちでない方はこちらよりAdobe Readerをダウンロードしてください。(無償) (外部リンク・新しいウィンドウが開きます)

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